別添 23
指定（許可）申請に係る添付書類一覧（介護老人保健施設）
施設の名称
番
添 付 書 類 申請する事業の種類 備考
介護老人保健施設
１ 付表
２ 申請者の定款，寄付行為等およびその登記事項証明 書または条例等
申請者が医師の場合
医師免許証の写しおよび経歴書
３ 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 ４ 管理者の経歴
５ 敷地の面積および平面図ならびに敷地周囲の見取図 ６ 併設する施設の概要
７ 建物の構造概要および平面図ならびに施設および 構造設備の概要
８ 居室面積等一覧表 ９ 設備の概要 10 運営規程
11 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概 要
12 当該施設に係る資産の状況
13 協力病院の名称および診療科名ならびに当該協力医 療病院との契約の内容
14 施設介護サービス費の請求に関する事項 15 誓約書
16 役員の氏名等 17 資格を証明する書類 18 介護支援専門員の氏名等
介護支援専門員証の写し 19 雇用契約書または雇用証明書等
※ 該当欄に「○」をつけてください。
